Podiátria

Láb-szakvizsgálat, lábszövődmény, a cukorbeteg láb (diabéteszes láb)

A cukorbetegség (diabetes mellitus/diabétesz mellitusz) legösszetettebb szövődménye a cukorbeteg láb szindróma. Magyarországon évente 5000 amputáció történik, felében cukorbetegség az ok. A diabetes és a társuló rizikótényezők, magas vérnyomás, vérzsír-betegségek, elhízás, dohányzás, komplex és hatékony kezelésével a lábszövődményis megelőzhető. Rendszeres láb-szakvizsgálattal a két legfontosabb károsodás, idegrendszeri károsodás (neuropathia/neuropátia) és az ütőeres, hajszáleres keringési zavar (angiopathia/angiopátia) korán, még panaszok, maradandó elváltozások kialakulása előtt felismerhető.

A neuropathia a lábszövődmények meghatározó eleme. Jelenti egyrészt az akaratunktól független (vegetatív) idegrendszeri szabályozás zavarát (autonóm neuropathia), másrészt a láb idegszálainak károsodását (perifériás, szomatikus neuropathia). Gyakorisága a cukorbetegség típusától függetlenül 30-70% közötti. 10 cukorbeteg közül 3-7 a szövődménnyel él, legfeljebb még nincs tudatában! Minél hosszabb ideje cukorbeteg, rendezetlenebb betegsége, több más szervet érintő szövődménye van (szem – retinopathia, retinopátia, vese – nephropathia, nefropátia), koszorúér vagy agyi érbetegsége ismert, rosszabb a vérzsír (lipid) státusza, annál nagyobb a valószínűsége az idegrendszeri károsodásnak. A dohányzás határozottan rontja a folyamatot.

Az alsó végtag idegszálainak károsodása (szomatikus neuropathia) az érző funkciókat érinti, lehet érzéscsökkenés (fájdalom, hő, tapintás, vibráció), érzéskiesés, fájdalom, más kóros érzés. Típusos eltéréseknél a lábujjainknál a legkifejezettebbek és feljebb haladva csökkennek. Gyakori a járásbizonytalanság, mintha szivacson járna, bizsergés, zsibbadás, e területeken az érzések csökkenése. A panaszok általában nyugalomban és éjszaka kifejezettek. Az érzékcsökkenés miatt, a sérüléseket akár meg sem érzi (sebek, szúrások, égések, fagyások), észlelésükig pusztítást végeznek. A láb-szakvizsgálattal az eltérések a károsodások előtt kimutathatók.

A láb-szakvizsgálat menete:

igazolása, lábszerkezet alaki eltérés vizsgálata. 

Reflex-vizsgálat (Achilles- illetve patellareflex). Vibrációérzet vizsgálata Rydel-Seiffer féle kalibrált hangvillával. A vibrációérzésről,  csökkent mértékéről, kieséséről ad számszerűsíthető információt. A láb-szakvizsgálat adott hullámhosszon rezgő talpas hangvillával történik, melyet a végtag csontos területeihez (térdkalács, sípcsont, bel- ill. külboka , ujjak) érintve leolvasható, mennyi ideig érzi a páciens a vibrációt. Csökkent esetnél a vastag idegszálak működészavara fennáll. Típusos panaszokat okozó, de csak vékony rostokra ható károsodásnál a vibrációérzés megtartott. Ilyenkor azonban a tünetek típusosak. A hangvilla-teszt negativitása és a klasszikus tünetek megléte a vékony rostok károsodásának igazolását jelenti. 

Hőérzet-vizsgálat Tip –Thermmel. Zsírkréta méretű rudacska. Egyik vége fém, másik műanyag. A fém-véget egészségesen hidegebbnek érezzük. Kóros esetekben gondot okoz különbséget tenni. 

Tapintás-, fájdalomérzet-vizsgálat monofilamentummal. Meghatározott vastagságú műanyag szálacska, melyet merőlegesen, a bőrfelszínre nyomunk. A talp kóros nyomáspontjain az érzéscsökkenésnek, a talpi fekély kialakulási rizikójának. 

Idegrendszerünk akaratunktól független része (vegetatív idegrendszer) a szív és keringési rendszer, a gyomor-bélrendszer, a vizeletürítési és nemi szervek, valamint a bőr működésének szabályozója. Szervrendszerenként a leggyakoribb tünetek és eltérések:

• Szív és keringési rendszer. Magas nyugalmi pulzusszám (tachycardia, tahikardia), felállást követő kóros vérnyomásesés (ortostaticus hypotonia, ortosztatikus hipotónia), EKG-változások, fájdalommal nélküli szívinfarktus, vérnyomás és szívverésszám nappali ritmusának megszűnése, hirtelen halálra való fokozott rizikó.
• Gyomor-bélrendszer. Nyelőcsőgyulladás (oesophagitis, özofágitisz), gyomor-ürülési zavar (gastroparesis, gasztroparézis), felszívódási zavarok, hányás, tartós hasmenés (diarrhoea,diaré) vagy székrekedés (obstipatio, obstipáció), lusta epehólyag miatt gyakori epekőképződés.
• Vizeletürítési rendszer. Vizeletürülési zavarok, vizelet-megrekedés, gyakoribb húgyúti fertőzések.
• Nemi szervek. Merevedési zavar.
• Bőr. Felső test-fél fokozott verítékezése (hyperhydrosis, hiperhidrózis), kezdetben étkezés után, alsó test-fél kifejezett bőrszárazsága.

A nagy ütőerek, kis-erek károsodása (angiopathia/angiopátia) férfiként négyszer, nőként nyolcszor gyakoribb, ha valaki cukorbeteg. Ne gondoljuk, hogy végtagi verőérszűkületben csak lábunkat veszíthetjük. Leggyakoribb halálok ekkor a szívinfarktus. Ugyanannak az úthálózatnak, érrendszerünknek szakaszairól van szó. A láb mindig kéznél van! Egyszerű és fájdalommentes a vizsgálat. Sokszor elmarad a vizsgálata, pedig ezáltal számos infarktus is megelőzhető.

Alapvizsgálat: boka-kar index meghatározása, így már tünetmentes esetben is felismerhető a betegség. A vizsgálat során fekvő helyzetben meghatározzuk a karokban mérhető vérnyomást, a magasabbat aktuálisan a szervezetre vonatkozó alapnak tekintjük, majd a boka magasságában a lábháton vagy a bel-boka mögött tapintható érszakaszon kis ultrahangos (Doppler) készülékkel és a lábszárra helyezett vérnyomásmérő mandzsettával is vérnyomást mérünk. A láb (boka) vérnyomását az alap (kar) vérnyomásával osztva megkapjuk a boka-kar hányadost. Normál esetben az érték 0,9-1,2. 0,9 alatt, az adott alsó végtag érszűkülete igazolható. Az 1,2 feletti érték is kóros! Ilyenkor a láb erei a vérnyomásmérő mandzsettával összenyomhatatlanok, merev csővé váltak, cukorbetegségben különösen gyakori (mintegy 25%!), Mönkeberg sclerosis/Mönkeberg szklerózis jele lehet. Az elváltozás az érfal középső rétegét érintő speciális, mészlerakódással járó (röntgen-felvétellel is igazolható!) betegség. A vizsgálat gyors, egyszerű és fájdalmatlan.
Mivel a lábat veszélyeztető idegszál és ütőeres károsodás gyakorta együtt, illetve egymástól függetlenül is lábunk épségét veszélyeztetik, a láb-szakvizsgálat során mindkét irányú alapvizsgálatok elvégzése szükséges. A komplett láb-szakvizsgálat szakmailag minden cukorbeteg számára évente kötelező.

Nagy érbetegség-rizikó esetén azonban a láb-szakvizsgálat elvégzése cukorbetegség fennállásától függetlenül is indokolt.

Érgondnok belgyógyászat, diabetológia, dietetika, podiátria